La réforme du système de santé, nouvelle victime du système présidentiel aux Etats-Unis

L'adoption par la Chambre des Représentants US de la réforme du système de santé a été saluée par beaucoup comme une victoire pour ces millions d'américains privés de toute couverture médicale. Certes, il y a de nouvelles mesures importantes, qu'explique brillamment Rose Ann DeMoro, présidente de l'association California Nurses. Et certaines de ces dispositions étaient inscrites dans le programme électoral d'Obama au cours de sa campagne de 2008.
Cependant, on est loin d'un système de caisse nationale publique financée par l'impôt, a fortiori d'un système "socialiste". Cela semble pourtant étrange à des gens comme moi qui vivent de l'autre côté de l'Atlantique (où, si les systèmes, rappelons-le, diffèrent à la fois en matière d'organisation, de financement et de qualité, ils s'appuient tous sur le principe de gratuité ou quasi gratuité des soins de santé), que l'économie mondiale la plus importante ait choisi de ne pas accorder ce qui est considéré comme un droit (en général, inscrit dans la Constitution) dans la plupart des pays développés de la planète.
Pour ne citer que quelques exemples, l'Allemagne autocrate a adopté la loi sur l'assurance maladie en 1883, des mesures qui ont été progressivement étendues à toute la population, la GB a créé le NHS (National Health Service) en 1948 et l'Italie a officiellement créé son propre système en 1978.
Je n'ai entendu que trop souvent des histoires d'horreurs concernant de nombreux Américains (dont des amis personnels) qui, face à de graves problèmes de santé, remerciaient le ciel d'habiter à l'étranger, ce qui leur permettait ainsi de bénéficier de soins gratuits dans le pays où ils résidaient.
Aujourd'hui, la manière dont le projet de loi aux Etats-Unis a été élaboré et adopté montre bien, à mon avis, que le système présidentiel US avait été conçu, il y a deux cents ans, pour répondre à un objectif spécifique: éviter que des lois "radicales" soient adoptées par le système politique (…).
Le système politique conçu par les Pères Fondateurs visait à préserver le statu quo, c'est-à dire la domination du peuple par une élite financière déjà puissante.
Seuls une énorme pression populaire, de très graves crises et le risque d'implosion du système ont permis des avancées majeures dans la législation (ou, plutôt, des "concessions" de la part des élites), comme, pour n'en citer que quelques-unes, la loi anti-trust de Sherman de 1890, the National Labor Relations Act de 1935 (loi sur les relations du travail), la loi sur le salaire minimum de 1938 et la loi sur les droits civiques de 1964.
Et, en effet, alors que des émeutes ou un soulèvement populaire d'envergure pour réclamer un système de santé universel semblent très peu probables actuellement, les vicissitudes du projet de loi sur l'assurance maladie confirment ce constat.
Les manipulations constitutionnelles seules n'expliquent pas les failles du régime présidentiel. Il y a trois éléments supplémentaires, qui ne sont pas strictement liés à la constitution, mais qui s'imbriquent pour contribuer à la création de cette situation:
- les candidats des partis politiques (nommés à la suite des primaires) ne sont pas obligatoirement les dirigeants des partis et, ainsi, leurs programmes politiques ne correspondent pas forcément à la ligne du parti;
- à de rares exceptions près, seuls ceux qui sont prêts à accepter des dons énormes de la part du secteur privé seront élus au congrès ou à la présidence, phénomène qui, de toute évidence, ne concerne pas seulement les Républicains, mais également les Démocrates, ce qui coupe davantage ces derniers de leur électorat et d'électeurs potentiels;
- le système électoral, allié à l'étendue du territoire, encourage la fragmentation et, donc, affaiblit le parti, ce qui aboutit à un manque de discipline de parti, une situation encore aggravée par l'influence des intérêts privés sur les élus.
Ces trois éléments viennent s'ajouter aux principes inscrits dans la Constitution:
La séparation rigide des pouvoirs: deux chambres séparées, élues de diverses façons et à des périodes différentes;
Et un exécutif (c'est-à-dire le président), élu par un collège électoral constitué de représentants des états.
Et donc, le président n'a pas l'assurance d'avoir la majorité dans une des chambres, a fortiori dans les deux; ou bien, le président peut bien avoir la majorité sur une période limitée et ensuite la perdre aux élections de mi-mandat; ou alors, il peut avoir la majorité pour la durée de son mandat, mais cela ne lui garantit pas les voix de son parti, ni un consensus sur des questions précises (les démocrates en sont la parfaite illustration, qui soutenaient, par exemple, l'émancipation des esclaves au Nord et les lois Jim Crow au Sud).
D'autre part, le président n'a pas le droit de proposer de lois au Congrès, et doit donc dépendre des élus du Congrès pour le faire.
Le Congrès, lui, est subdivisé en d'innombrables commissions et sous-commissions, qui, dans la plupart des cas, font tout le travail de préparation et ne laissent à la Chambre que le vote final.
De plus, une fois qu'une loi est adoptée par une des Chambres, l'autre Chambre ne vote pas sur cette même proposition de loi, mais présente la sienne et, une fois que ce deuxième projet a également été adopté, un comité de conciliation se réunit pour trouver un terrain d'entente entre les deux Chambres (ce qui retarde d'autant la décision finale et qui émousse encore le projet initial).
Un système si compliqué et fragmenté ne peut pas échapper à l'influence des lobbies.
C'est la même chose pour l'Union Européenne, où le système est absolument incompréhensible, même des spécialistes, et le chevauchement de différentes instances et niveaux de pouvoirs complique encore les choses, ce qui a ouvert la voie à un lobbying effréné. Seul un système parlementaire peut mitiger ce phénomène.
Ce qui ne veut pas dire que le lobbying et les compromis disparaitraient, loin de là.
Dans de nombreux systèmes parlementaires, les commissions sont puissantes et les projets de lois sont élaborés dans des réunions en petit comité;
L'obstruction parlementaire est pratique courante (par ex, en proposant des centaines ou des milliers d'amendements, que ce soit dans les commissions ou à l'assemblée, ou en prononçant des discours interminables pour chacun des amendements;
Il y a des coalitions et des gouvernements minoritaires, ce qui peut ralentir toute action du gouvernement, car cela implique d'accepter des compromis avec les partenaires majoritaires et d'autres partis au parlement; Le lobbying ou le financement électoral peuvent être agressifs;
Et souvent les propositions de lois doivent être votées par les deux chambres du Parlement, même si souvent la Chambre Haute ne peut qu'en retarder l'adoption, mais pas faire obstruction, et le gouvernement a besoin de la confiance de la Chambre Basse uniquement).
D'ailleurs, l'existence de pressions économiques venant d'intérêts puissants qui influencent le travail des parlementaires est intrinsèque aux systèmes capitalistes, qu'on ait affaire à des régimes parlementaires ou présidentiels.
Toutefois, quand un parti, ou des coalitions de partis, présente un programme électoral clair, et obtient la majorité, qu'il a la possibilité de proposer une loi - le projet de loi du gouvernement - et de le défendre devant une assemblée où les partis, et non pas les députés à titre individuel, sont les acteurs importants, les choses deviennent, alors, plus claires et la responsabilité de l'échec d'un projet de loi est plus facile à attribuer. Eh bien, quand il était sénateur de l'état de l'Illinois, Obama s'était déclaré favorable à une caisse nationale publique d'assurance maladie ("single-payer").
Dans une vidéo qu'on trouve sur YouTube, qui remonte apparemment à 2003, il affirmait:

"Il se trouve que je soutiens un régime d'assurance maladie universel géré par l'Etat. Je ne vois pas pourquoi les Etats-Unis d'Amérique, le pays le plus riche de l'histoire de la planète, qui dépense 14% de son PNB pour les soins de santé, ne peut pas assurer une couverture maladie à tout le monde. (…) Un système d'assurance maladie universelle géré par l'Etat - C'est cela que j'aimerais voir mais comme vous le savez tous, ce n'est pas pour tout de suite. Parce que d'abord il nous faut reprendre la Maison Blanche, il nous faut reprendre le Sénat et il nous faut reprendre la Chambre des Représentants" (ce qui est le cas actuellement, NDT).

Apparemment, il a changé d'avis. Changer d'avis, c'est légitime, certes.
Cependant, ce qui est étrange, c'est qu'Obama est devenu de moins en moins enthousiaste pour mettre en place une assurance maladie universelle publique au fur et à mesure qu'il grimpait les échelons, d'abord quand il est devenu sénateur du sénat américain , puis en tant que candidat aux primaires du parti démocrate, et enfin en tant que candidat officiel (source - en anglais) .

Le revirement d'Obama, n'est, cependant, pas si curieux que ça. C'est l'argent, il n'y a pas de doute, qui a parlé: les compagnies d'assurances ont contribué à sa campagne électorale à hauteur de 2,3 millions de dollars, et le secteur de la santé a fait un don de près de 19 millions et demi de dollars.
Et, au bout du compte, le programme d'Obama sur le système de santé ne comportait plus du tout ce qu'il avait précédemment soutenu en tant que sénateur de l'Illinois, c'est-à-dire l'assurance maladie universelle publique.
L'histoire du projet de loi est particulièrement édifiante, qui montre les failles du régime politique présidentiel aux Etats-Unis.
Quand Bill Clinton était président, le monde de la finance était totalement opposé à une réforme du système de santé et donc, le projet de Bill a été mis en pièces, même par de larges secteurs dans son propre parti.
Le projet d'Obama cependant, est plutôt flou, le régime présidentiel US ne permettant pas aux présidents de présenter une proposition finale claire, en disant: "c'est à prendre ou à laisser ou bien, je demande au président/ au roi/à la reine de dissoudre le parlement et nous organiserons de nouvelles élections", comme cela pourrait être le cas dans un régime parlementaire.
Obama a fait des propositions plus ou moins claires au cours de la campagne électorale, ça c'est sûr. Mais le projet de loi, ou mieux, les projets de loi sur le système de santé ont poussé comme des champignons, dans divers milieux d'influence.
Obama peut parler aux élus du congrès, il peut même se rendre au Congrès afin de convaincre les démocrates récalcitrants (ce qu'il a fait, le 7 novembre, une initiative tout à fait inhabituelle) mais, pour autant, il ne peut guère imposer sa volonté (s'il en a une sur la question) sur sa majorité parlementaire. Le NYT a publié un compte rendu détaillé de l'histoire du projet de loi.
Donc, à la fin mars 2009, et avec l'accord du secteur des assurances, inquiètes des dépenses de santé croissantes, tous les présidents démocrates des cinq commissions du congrès avaient conclu un accord pour proposer une loi exigeant que tout le monde devait souscrire à une assurance que les employeurs devraient payer en partie, et permettant au gouvernement de proposer un projet d'assurance maladie publique parallèlement aux assurances privées.
Cependant, alors que les présidents démocrates de la Chambre des Représentants déposaient le 14 juin un projet de loi, "qui, outre un programme public, comprenait des mesures pour freiner l'augmentation des dépenses de santé, une taxe destinée aux personnes à gros revenus et des sanctions pour les patrons qui n'assureraient pas leurs employés, "les sept membres de la soi-disant "Blue Dog coalition", composée de 'démocrates conservateurs en matière de fiscalité', menaçaient de bloquer le projet de loi.
Au bout d'une dizaine de jours d'impasse, un accord était intervenu pour réduire le coût du projet de loi et exempter beaucoup de petites entreprises d'assurer leur employés.
Le projet était adopté par la House Committee on Energy and Commerce (commission sur l'énergie et le commerce de la chambre des Représentants) le 31 juillet par 31 voix contre 28, cinq démocrates ayant voté contre avec tous les Républicains de la commission.
Cet accord envisageait aussi la création par le gouvernement d'une "assurance maladie publique en concurrence avec les compagnies privées, mais qui négocierait des taux avec les prestataires de santé plutôt que d'utiliser la grille de tarifs de Medicare pour payer les médecins et les hôpitaux. Les états pourraient, de surcroît, créer des sortes de mutuelles pour assurer les particuliers, les familles et les petites entreprises."
Entretemps, le Sénat travaillait de son côté, la commission "Santé, travail, Education et retraites (Health, Education, Labor and Pension committee) planchant sur un projet de loi contenant un programme d'assurance maladie publique, alors que la commission des Finances du sénat (Senate Finance Committee), présidée par Max Baucus, sénateur démocrate du Montana travaillait sur un projet qui cherchait à écarter ce programme, ce qui, d'après Baucus, était nécessaire pour obtenir un soutien bipartisan".
La proposition de la commission pour la santé a vu le jour le 2 juillet: "les employeurs de 25 employés et plus devraient assurer leur personnel ou payer au gouvernement la somme de 750 $ par an pour chaque employé à temps plein et 375 $ pour les temps partiel. Le gouvernement avancerait les frais initiaux pour la souscription à l'option publique qui devraient lui être ensuite remboursés, et les cotisations seraient déterminées afin que l'option soit en définitive autosuffisante".
Ce projet de loi a été adopté le 15 juillet. Cependant, le sénateur Baucus présentait à la fin juillet un autre projet de loi, qui ne comprenait pas "un nouveau programme d'assurance public qui concurrencerait le secteur privé", et "contrairement aux autres projet de loi (…) imposerait une nouvelle taxe aux compagnies d'assurance qui vendent des polices haut de gamme.
Le projet de loi n'exigerait pas que les patrons assurent leurs employés, mais ceux qui avaient plus de 50 employés devraient rembourser partiellement ou en totalité les aides versées aux employés qui souscrivent à une assurance individuellement. Ce projet était adopté le 14 octobre.
Pendant ce temps, Obama, le président, et, donc, le chef du gouvernement se contentait d'un discours lors d'une session commune des deux chambres en septembre, et d'une visite aux démocrates centristes le 7 novembre.
Et c'est ainsi que le projet de loi a été adopté à la chambre des Représentants.
Il a, toutefois, fallu encore accepter d'autres compromis pour que la Chambre accepte enfin ce projet.
Afin de rassurer les démocrates conservateurs, qui craignaient de perdre leurs sièges au congrès, il était décidé que le programme d'option publique devrait "négocier les tarifs comme le font les compagnies privées, au lieu de proposer une grille de tarifs légèrement au-dessus de ceux de Medicare" et "effectuer des contrôles stricts sur l'avortement.
Après les fortes pressions exercées par les évêques catholiques, un amendement a été ajouté pour limiter le remboursement des avortements dans les programmes subventionnés que proposeront les compagnies privées, afin qu'aucun fond public ne serve à payer des avortements. Ces deux changements ont indigné la base des démocrates progressistes de Nancy Pelosi, mais ils ont quand même voté pour ce projet".
Que va-t-il se passer ensuite?
Harry Reid, chef de la majorité démocrate au sénat, a déjà "fait l'impasse sur la différence entre le projet de la commission de santé qui comprend l'option publique et celle du comité des finances qui privilégie un système de mutuelles en annonçant que le projet de loi commun aux deux commissions comprendrait un programme public qui permettrait aux états de choisir un autre système que l'assurance privée.
Une obstruction des républicains n'est cependant pas à écarter, les sénateurs indépendants tels que Joseph Lieberman ayant déjà annoncé qu'ils s'opposeraient à tout projet de loi contenant une option publique, et le soutien des démocrates conservateurs n'est pas garanti.
Beaucoup craignent que cette réforme ne dorme longtemps encore dans les placards du congrès.
L'avenir de la réforme du système de santé aux États-Unis est donc encore très incertain. Tout peut arriver: une version différente peut être adoptée, après de nouvelles négociations entre les deux chambres; ou bien, la réforme pourrait même être renvoyée aux calendes grecques.
Pourtant, c'est le genre de chaos que les pères fondateurs recherchaient afin de préserver l'ordre et la stabilité. Quoi qu'il se passe au sénat, les soins de santé ne seront pas les premières victimes du présidentialisme aux Etats-Unis et ne seront pas les dernières non plus.

Valerio Volpi possède un doctorat d'institutions politiques de l'Université de Bari, en Italie. Sa thèse a servi de base à son livre: "The Roots of Contemporary Imperialism: The Founding Fathers, the U.S. Constitution, and 200 years of corporate dictatorship" (University Press of America, 2009). Il vit à Rome actuellement.

Lire aussi: Obama victime du système (Courrier international)

Et sur ce blog: Kucinich, seul représentant du peuple, a voté non à la réforme du système de santé d'Obama adoptée à la Chambre des représentants.

Réforme de l'assurance-maladie aux Etats-Unis: la droite réactionnaire préfère se tirer une balle dans le pied

à consulter: Votes à la Chambre des Représentants
(When the yes needs the no to win)